更新・失効講習お申込フォーム

必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。折り返し、各手続きのご案内を郵送でお送り致します。
※有効期限切れ間近(２週間以内)のかた、ご希望の受講日が１０日以内に迫っているかたはお電話にてお問い合わせ下さい　　(０７６)４０７－５５０７

お名前　　　必須
フリガナ　　必須
送付先郵便番号　必須	〒
送付先住所　必須
電話番号（携帯電話可）　必須
FAX番号
E-Mail
希望講習　　必須	ご希望の講習を選択してください
希望受講日必須	ご希望の受講場所・受講日を選択してください　　　　　講習日程表受講日　　平成年月日　受講会場
免許証種類有効期限　　　　　必須	級小型船舶操縦免許　　昭和平成年月日　まで有効 ※紛失のため分からない場合は空白で結構です
免許証の有無	免許証を紛失した方はチェックを入れて下さい　　　免許証紛失
料金お支払い方法 ※ご指定のない場合は郵便振替用紙を同封致します	郵便振替(手数料当事務所負担) 銀行振込(北陸銀行宛、手数料お客様負担)
ご意見・ご要望

個人情報保護方針（ご確認の上、送信ボタンをクリックして下さい）